23/11/24
23/05/26
Ca lâm sàng: Viêm màng bồ đào do bệnh Behçet – Khi chẩn đoán thay đổi theo diễn tiến lâm sàng
Giới thiệu
Viêm màng bồ đào là một hội chứng với nhiều căn nguyên khác nhau, bao gồm bệnh tự miễn, nhiễm trùng và các bệnh lý toàn thân khác. Trong thực hành lâm sàng, không phải lúc nào nguyên nhân cũng được xác định ngay từ lần khám đầu tiên. Đặc biệt, khi phản ứng viêm quá mạnh làm che lấp các dấu hiệu đặc hiệu của đáy mắt, chẩn đoán ban đầu có thể chỉ là một chẩn đoán làm việc và cần được đánh giá lại khi có thêm dữ kiện lâm sàng.
Ca bệnh dưới đây minh họa quá trình thay đổi chẩn đoán theo diễn biến của bệnh, đồng thời nhấn mạnh vai trò của việc đánh giá lại bệnh nhân sau điều trị ban đầu.
Ca lâm sàng
Bệnh nhân nữ, khởi phát viêm màng bồ đào hai mắt từ năm 2019. Trong gần bốn năm, bệnh nhân được điều trị nhiều đợt do viêm tái phát nhưng chưa xác định được căn nguyên. Thị lực giảm dần theo thời gian và bệnh nhân đã được phẫu thuật thay thủy tinh thể.
Đầu năm 2023, bệnh nhân được chuyển đến Bệnh viện Mắt Trung ương.
Tại thời điểm nhập viện:
- Mắt phải: mất hoàn toàn chức năng thị giác (ST-).
- Mắt trái: phản ứng viêm nội nhãn rất mạnh, dịch kính đục dày đặc, không thể quan sát được đáy mắt.
Do không quan sát được bán phần sau và chưa khai thác đầy đủ tiền sử bệnh toàn thân, chẩn đoán làm việc ban đầu là viêm nội nhãn nội sinh.
Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính mắt trái kết hợp điều trị kháng sinh và kháng viêm theo phác đồ điều trị viêm nội nhãn.
Diễn biến sau phẫu thuật
Sau cắt dịch kính, phản ứng viêm giảm dần và môi trường trong suốt của mắt được cải thiện. Khi đáy mắt bắt đầu quan sát được, ghi nhận:
- Viêm động mạch võng mạc.
- Phù hoàng điểm.
Các dấu hiệu này không còn phù hợp với chẩn đoán viêm nội nhãn nội sinh.
Việc khai thác lại bệnh sử cho thấy bệnh nhân có tiền sử loét miệng tái phát nhiều lần, đồng thời đã nhiều lần xuất hiện các đợt viêm màng bồ đào ở cả hai mắt trong những năm trước.
Dựa trên diễn biến lâm sàng, tổn thương đáy mắt và các biểu hiện toàn thân, bệnh nhân được chẩn đoán viêm màng bồ đào liên quan bệnh Behçet.
Điều trị và theo dõi
Sau khi xác định căn nguyên, chiến lược điều trị được chuyển sang kiểm soát bệnh tự miễn bằng thuốc ức chế miễn dịch toàn thân.
Phác đồ điều trị bao gồm:
- Mycophenolate mofetil 2 g/ngày.
- Methotrexate hằng tuần.
- Acid folic bổ sung.
- Methylprednisolone giảm liều dần và duy trì ở mức thấp.
Do điều kiện kinh tế, bệnh nhân không có khả năng tiếp cận các thuốc sinh học hiện đang được khuyến cáo trong một số trường hợp Behçet có tổn thương mắt nặng. Sau khi cân nhắc giữa hiệu quả điều trị, khả năng chi trả và nguy cơ mất thị lực ở mắt còn chức năng, bệnh nhân được điều trị theo phác đồ trên và theo dõi định kỳ.
Đến nay, sau hơn ba năm theo dõi:
- Mắt trái duy trì thị lực 20/125.
- Không ghi nhận các đợt viêm tái phát gây tổn thương tiến triển.
- Chưa xuất hiện biến chứng lâm sàng đáng kể liên quan đến điều trị toàn thân.
Bàn luận
Điểm đáng chú ý nhất của ca bệnh này không phải là chẩn đoán Behçet, mà là quá trình chẩn đoán được điều chỉnh theo diễn tiến lâm sàng.
Ở thời điểm ban đầu, phản ứng viêm rất mạnh và dịch kính đục hoàn toàn khiến việc đánh giá đáy mắt không thể thực hiện được. Trong bối cảnh đó, việc tiếp cận và điều trị như một trường hợp viêm nội nhãn nội sinh là phù hợp với các dữ kiện lâm sàng hiện có.
Chỉ sau khi cắt dịch kính, các dấu hiệu đặc trưng của viêm mạch võng mạc mới dần bộc lộ, đồng thời việc khai thác lại bệnh sử đã cung cấp thêm những thông tin quan trọng giúp định hướng đến bệnh Behçet.
Ca bệnh cũng cho thấy việc điều trị viêm màng bồ đào không chỉ dừng lại ở kiểm soát phản ứng viêm mà còn đòi hỏi theo dõi sát các biến chứng như phù hoàng điểm, tăng nhãn áp thứ phát và tổn thương thần kinh thị giác. Đối với mắt phải, mặc dù không còn đủ dữ kiện để xác định chính xác nguyên nhân gây mất thị lực, diễn biến bệnh gợi ý rằng glôcôm thứ phát có thể đã góp phần vào tổn thương không hồi phục của thần kinh thị giác.
Trong thực hành lâm sàng, các quyết định điều trị luôn cần được cá thể hóa. Khi những lựa chọn điều trị tối ưu chưa thể tiếp cận vì điều kiện kinh tế, việc phối hợp hợp lý các thuốc ức chế miễn dịch sẵn có, cùng với theo dõi chặt chẽ, vẫn có thể giúp kiểm soát bệnh và bảo tồn phần thị lực còn lại ở một số bệnh nhân.
Kết luận
Viêm màng bồ đào là một hội chứng, không phải là chẩn đoán cuối cùng. Trong những trường hợp phản ứng viêm quá mạnh, các dấu hiệu đặc hiệu của bệnh có thể bị che lấp hoàn toàn và chỉ bộc lộ sau khi tình trạng viêm được kiểm soát. Việc đánh giá lại chẩn đoán khi có thêm dữ kiện lâm sàng, kết hợp khai thác kỹ bệnh sử và theo dõi lâu dài, có ý nghĩa quyết định trong việc lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp và bảo tồn thị lực cho người bệnh.